PORTARIA NORMATIVA IBC Nº 164, DE 14 DE SETEMBRO DE 2026

PORTARIA NORMATIVA IBC Nº 164, DE 14 DE SETEMBRO DE 2026

O DIRETOR-GERAL DO INSTITUTO BENJAMIN CONSTANT, no uso das atribuições que lhe confere o art. 25 do Regimento Interno do IBC, com a redação dada pela Portaria MEC nº 310, de 3 de abril de 2018, considerando a Portaria IBC nº 61, de 29 de dezembro de 2022, e de acordo com o que consta do Processo nº 23119.002560.2026-14, resolve:

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) SERVIÇOS DE ENFERMAGEM E FISIOTERAPIA

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL

a) Nome do paciente:

b) CPF:

c) Data de nascimento:

d) Responsável legal (se aplicável):

e) CPF do responsável:

2. DECLARAÇÃO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO

Pelo presente instrumento, declaro que fui devidamente informado(a) e esclarecido(a) pelos profissionais de saúde responsáveis sobre os procedimentos de Enfermagem e/ou Fisioterapia aos quais serei submetido(a).

Fui informado(a) sobre:

- Procedimentos: A natureza, objetivos, métodos e duração do tratamento proposto.

- Benefícios: A finalidade das condutas terapêuticas para a melhora, reabilitação ou manutenção da minha saúde.

- Riscos e desconfortos: A possibilidade de eventuais desconfortos temporários (ex.: dores musculares leves, equimoses/manchas roxas, cansaço pós-sessão) inerentes às intervenções.

- Alternativas: As opções disponíveis de tratamento e o que pode ocorrer caso eu opte por não realizá-lo.

3. AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E SOM

Por meio desta cláusula, AUTORIZO (ou NÃO AUTORIZO) a captação, fixação e utilização da minha imagem, voz e/ou registros em vídeo e áudio obtidos durante o período de atendimento e tratamento.

- Finalidade: Os registros de imagem e som serão utilizados exclusivamente para fins de acompanhamento da evolução clínica, arquivo de prontuário, discussão científica, acadêmica e/ou divulgação institucional e educativa do serviço prestado.

- Privacidade e Proteção de Dados: A utilização da imagem e som respeitará os direitos de personalidade, primando pela dignidade e, sempre que possível/solicitado, pela preservação da identidade do paciente, em conformidade com o Código Civil Brasileiro, com o Código de Ética Profissional e com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD - Lei nº 13.709/2018).

- Gratuidade: A presente autorização é concedida a título gratuito, sem que me caiba qualquer remuneração, indenização ou cobrança sobre os direitos de uso de imagem e som.

4. AUTONOMIA E DIREITOS DO PACIENTE

- Voluntariedade: Estou ciente de que a aceitação deste tratamento e a autorização de imagem e som são voluntárias.

- Revogação: Tenho a liberdade de retirar meu consentimento (seja do tratamento ou da autorização de imagem/som) a qualquer momento, sem que isso prejudique meu atendimento futuro ou o respeito dos profissionais envolvidos.

- Privacidade: Minhas informações pessoais e prontuário médico serão mantidos sob sigilo, conforme a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) e o código de ética profissional.

5. CONFIRMAÇÃO E ASSINATURA

Declaro que li (ou me foi lido) este documento, tive a oportunidade de fazer perguntas, recebi respostas claras a todas as minhas dúvidas e compreendi plenamente as informações prestadas.

Por estar de acordo, assino este termo voluntariamente.

Local:__________, _____de_____ de 20__.

Assinatura do Paciente ou Responsável Legal

Assinatura e Carimbo do Profissional Responsável (Coren / Crefito:)

MAURO MARCOS FARIAS DA CONCEIÇÃO